Perdarahan Pada Kehamilan Muda

PERDARAHAN ANTE PARTUM

   Perdarahan Pada Kehamilan Muda

1. Abortus

Abortus adalah :      berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat tertentu) pada atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan. (pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, hal 147)

a.    Klasifikasi Abortus

1)    Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

-       Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya : penyakit jantung, hipertensi esensial, dan karsinoma serviks.

2)    Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu :

-       Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang.     (Obstetri Patologi, hal 2)

b.    Gambaran Klinis

Secara klinis abortus dibedakan menjadi :

1)    Abortus iminens (keguguran mengancam). Abortus ini baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya, ostium uteri tertutup uterus sesuai umur kehamilan.

2)    Abortus insipiens (keguguran berlangsung). Abortus ini sedang berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi, ostium terbuka, teraba ketuban, berlangsung hanya beberapa jam saja.

3)    Abortus inkompletus (keguguran tidak lengkap). Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan, tetapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim, ostium terbuka teraba jaringan.

4)    Abortus kompletus (keguguran lengkap), seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap, ostium tertutup uterus lebih kecil dari umur kehamilan atau ostium terbuka kavum uteri kosong.

5)    Abortus tertunda (missed aboution), keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-20, tetapi tertahan di dalam rahim selama beberapa minggu setelah janin mati.

6)    Abortus habitualis (keguguran berulang), abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi, sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut. (Obstetri Patologi, hal 5).

7)    Abortus tidak aman (unsafe abortion)

Upaya untuk terminasi kehamilan muda dimana pelaksana tindakan tersebut tidak mempunyai cukup keahlian dan prosedur standar yang aman sehingga dapat membahayakan keselamatan jiwa pasien. (Pelayanan maternal dan neonatal, hal. 148).

c.    Penanganan

1)    Penilaian awal

Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian dari:

-       Keadaan umum pasien

-       Tanda-tanda syok (pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 112 x/menit)

-       Bila syok disertai dengan massa lunak di adneksa, nyeri perut bawah, adanya cairan bebas dalam kavum pelvis; pikirkan kemungkinan kehamilan ektopik yang ter-
ganggu

-       Tanda-tanda infeksi atau sepsis (demam tinggi, sekret berbau pervaginam, nyeri pe­rut bawah, dinding perut tegang, nyeri goyang porsio, dehidrasi, gelisah atau ping­
san)

-       Tentukan melalui evaluasi medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk (setelah dilakukan stabilisasi)

2)    ­Penanganan spesifik

Abortus imminens

-       Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring secara total

-       Anjurkan untuk tidak melakukan aktifitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual       

-       Bila perdarahan:

o   Berhenti: lakukan asuhan antenatal terjadual dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi.

o   Terus berlangsung: nilai kondisi janin (uji kehamilan/ USG). Lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain (hamil ektopik atau mola)

o   Pada fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan hanya dilakukan melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik

Abortus insipiens

-       Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi

Bila usia gestasi < 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan peralatan Aspirasi Vakum Manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan

Bila usia gestasi > 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan prosedur Dilatasi dan Kuretase (D&K)

-       Bila prosedur evakuasi tidak dapat segera dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan:

o   Infus Oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai dengan 8 tetes/menit yang dapat dinaikkan hingga 40 tetes/menit, sesuai dengan kondisi kontraksi uterus
hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi

o   Ergometrin 0,2 mg IM yang diulangi 15 menit kemudian

o   Misoprostol 400 mg per oral dan apabila masih diperlukan, dapat diulangi dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal.

-       Hasil konsepsi yang tersisa dalam kavum uteri dapat dikeluarkan dengan AVM atau D&K (hati-hati risiko perforasi)

Abortus inkomplit

-       Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis)

-       Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan:

o   Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral

o   Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan
bagian-bagian janin)

-       Bila tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (ampisilin 500 mg oral atau doksisiklin 100 mg)

-       Bila terjadi infeksi, beri ampisilin 1 g dan metronidazol 500 mg setiap 8 jam

-       Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM

-       Bila pasien tampak ancmik, berikan sulfas ferosus 600 mg per hari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat).

Pada beberapa kasus, abortus inkomplit erat kaitannya dengan abortus tidak aman, oleh sebab itu, perhatikan hal-hal berikut ini:

-       Pastikan tidak ada komplikasi berat seperti sepsis, perforasi uterus atau cedera intra-abdomen (mual/muntah, nyeri punggung, demam, perut kembung, nyeri perut
bawah, dinding perut tegang, nyeri ulang lepas)

-       Bersihkan ramuan tradisional, jamu, bahan kaustik, kayu atau benda-benda lainnya dari regio genitalia

-       Berikan boster tetanus toksoid 0,5 ml bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau kanalis servisis dan pasien pernah diimunisasi.

-       Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, berikan serum anti tetanus (ATS) 1500 Unit IM diikuti dengan pemberian tetanus toksoid 0,5 ml setelah 4 minggu

-       Konseling untuk kontrasepsi pasca keguguran dan pemantauan lanjut

Abortus Komplit

-       Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet Ergometrin 3x1 tablet/hari untuk 3 hari

-       Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet Sulfas Ferosus 600 mo/hari selama 2 minggu disertai dengan anjuran mengkonsumsi makanan bergizi (susu
sayuran segar. ikan, daging, telur). Untuk anemia berat, berikan transfusi darah. 

-       Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika, atau apabila khawatir akan khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis.

Abortus infeksiosa

-       Kasus ini berisiko tinggi untuk terjadi sepsis, apabila fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas yang memadai, rujuk pasien ke rumah sakit.

-       Sebelum merujuk pasien lakukan restorasi cairan yang hilang dengan NS atau RL melalui infur dan berikan antibiotika (misalnya: ampisilin 1 g dan metronidazol 500 mg).

-       Jika ada riwayat abortus tidak aman, beri ATS dan TT.

-       Pada fasilitas kesehatan yang lengkap, dengan perlindungan antibiotika berspektrum luas dan upaya stabilisasi hingga kondisi pasien memadai, dapat dilakukan pengosongan uterus sesegera mungkin (lakukan secara hati-hati karena tingginya kejadian perforasi; pada kondisi ini).

Tabel 1. Kombinasi antibiotika untuk abortus infeksiosa

Kombinasi antibiotika	Dosis oral	Catatan
Ampisilin dan Metronidazol	3 x 1 g oral dan 3 x 500 mg	Berspektrum luas dan mencakup untuk gonorrhoea dan bakteri anaerob
Tetrasiklin dan Klindamisin	4 x 500 mg dan 2 x 300 mg	Baik untuk klamidia, gonorrhoea dan bakteroides fragilis
Trimethoprim dan Sulfamethoksazol	160 mg dan 800 mg	Spektrum cukup luas dan harganya relatif murah

Tabel 2. Antibiotika parenteral untuk abortus septik

Antibiotika	Cara pemberian	Dosis
Sulbenisilin Gentamisin Metronidazol	IV	3x1 g 2 x 80 mg 2x1 g
Seftriaksone	IV	1x1g
Amoksisiklin + Klavulanik Acid Klindamisin	IV	3 x 500mg 3 x 600 mg

2. Kehamilan Ektopik Terganggu

Kehamilan ektopik ialah kehamilan di mana setelah fertilisasi, implantasi terjadi di luar endometrium kavum uteri. Hampir 90% kehamilan ektopik terjadi di tuba uterina. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptura apabila massa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi (misalnya: tuba) dan peristiwa ini disebut sebagai kehamilan ektopik terganggu.

a.    Penilaian Klinik

Diagnosis hamil ektopik sangat ditentukan dengan kondisi berikut ini:

Kehamilan ektopik yang belum terganggu

Pada keadaan ini, juga ditemui gejala-gejala kehamilan muda atau abortus imminens (terlambat haid, mual dan muntah, pembesaran payudara, hiperpigmentasi areola dan garis tengah perut, peningkatan rasa ingin berkemih, porsio livide, pelunakan serviks, perdarahan bercak berulang).

Tanda-tanda tidak umum dari hasil pemeriksaan bimanual pada tahapan ini adalah:

o   Adanya massa lunak di adneksa (hati-hati saat melakukan pemeriksaan karena dapat terjadi ruptur atau salah duga dengan ovarium atau kista kecil)

o   Nyeri goyang porsio

Kehamilan ektopik yang terganggu

Pada tahapan ini, selain gejala kehamilan muda dan abortus imminens, pada umumnya juga ditemui kondisi gawat darurat dan abdominal akut seperti:

o   Pucat/anemis

o   Kesadaran menurun dan lemah

o   Syok (hipovolemik) sehingga isi dan tekanan denyut nadi berkurang serta meningkatnya frekuensi nadi (di atas 112 x/menit)

o   Perut kembung (adanya cairan bebas intra abdomen) dan nyeri tekan

o   Nyeri perut bawah yang makin hebat apabila tubuh digerakkan

o   Nyeri goyang porsio                       

b.    Penanganan

o   Setelah diagnosis ditegakkan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat

o   Ketersediaan darah pengganti bukan menjadi syarat untuk melakukan tindakan ope­ratif karena sumber perdarahan harus segera dihentikan.

o   Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan lamtan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam 15 menit pertama) atau 2 L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung)

o   Bila darah pengganti belum tersedia, berikan auto transfusion berikut ini:

-       Pastikan darah yang dihisap dari rongga abdomen telah melalui alat pengisap dan wadah penampung yang steril

-       Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukkan ke dalam kantung darah (blood bag). Apabila kantung darah tidak tersedia, masukkan dalam botol
bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan diberikan larutan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah.

-       Transfusikan darah melalui slang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan.

o   Tindakan pada tuba dapat berupa:

-       Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi

-       Salpingostorni (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi di mana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsi pada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan reparasi bagian tersebut. Risiko tindak­an ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hamil ek­topik ulangan).

o   Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas (lihat tabel antibiotika kombinasi dan tunggal pada abortus septik)

o   Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:

-       Ketoprofen 100 mg supositoria

-       Tramadol 200 mg IV

-       Pethidin 50 mg IV (siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas)

o   Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari.

o   Konseling pasca tindakan

-       Kelanjutan fungsi reproduksi

-       Risiko hamil ektopik ulangan

-       Kontrasepsi yang sesuai

-       Asuhan mandiri selama di rumah

-       Jadwal kunjungan ulang

3. Mola Hidatidosa

Hamil mola adalah suatu kehamilan di mana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio letapi terjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. (Pelayanan Maternal & Neonatal, hal 156)

a.    Penilaian Klinik

o   Hampir sebagian besar kehamilan mola akan disertai dengan pembesaran uterus dan peningkatan kadar HCG

-       Lakukan pengukuran kuantitatif kadar HCG spesifik (3 hCG rapid test) bila tidak tersedia fasilitas pemeriksaan tersebut, pengukuran dapat dilakukan dengan uji ke­hamilan berbasis tera imunologik (hemaglutinasi atau aglutinasi lateks) di mana kadar hormon tersebut diukur secara semikuantitatif melalui pengenceran urin.

o   Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus imminens, tetapi gejala mual dan muntah lebih hebat, sering disertai gejala seperti pre-eklampsia. Pemerik­saan dengan ultrasonografi akan menunjukkan gambaran seperti sarang tawon tanpa disertai adanya janin.

o   Diagnosis pasti adalah dengan melihat jaringan mola, baik melalui ekspulsi spontan maupun biopsi pasca perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson (siapkan tindakan darurat apabila terjadi perdarahan pascabiopsi). (Pelayanan Maternal & Neonatal, hal 157)

b.    Masalah

o   Perdarahan pada kehamilan muda yang disertai dengan gejala mirip preeklampsia 

o   Risiko tinggi untuk terjadi keganasan (koriokarsinoma)

c.    Penanganan

Penanganan Umum

o   Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis

o   Pemeriksaan ultrasonografi sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan di mana sumberdaya sangat terbatas, dapat dilakukan:

-       Evaluasi klinik dengan fokus pada:

ü  Riwayat haid terakhir dan kehamilan

ü  Perdarahan tidak teratur atau spotting

ü  Pembesaran abnormal uterus

ü  Pelunakan serviks dan korpus uteri

-       Kajian uji kehamilan dengan pengenceran urin

-       Pastikan tidak ada janin (ballotement) atau denyut jantung janin sebelum upaya diagnosis dengan perasat Hanifa Wiknjosastro atau Acosta Sisson

o   Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera

o   Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perforasi uterus)

o   Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun pasca evakuasi

Penanganan Khusus

o   Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NS atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes per menit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara cepat).

o   Pengosongan dengan Aspirasi Vakum lebih arnan dari Kuretase Tajam. Bila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan peralatan AVM minimal 3 set agar dapat digunakan secara bergantian hingga pengosongan kavum uteri selesai.

o   Kenali dan tangani komplikasi penyerta seperti tiritoksikosis atau krisis tiroid baik sebelum, selama dan setelah prosedur evakuasi

o   Anemia sedang cukup diberikan Sulfas Ferosus 600 mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfusi

o   Kadar hCG di atas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko tinggi untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan untuk memberikan methotrexate (MTX) 3-5 mg/kgBB atau 25 mg IM dosis tunggal.

o   Lakukan pemantauan kadar HCG hingga minimal 1 tahun pascaevakuasi. Kadar yang menetap atau meninggi setelah 8 minggu pasca evakuasi menunjukkan masih terdapat trofoblas aktif (di luar uterus atau invasif); berikan kemoterapi MTX dan pantau (3-HCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2 minggu.

o   Selama pemantauan, pasien dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fertilitas.