Episiotomi

EPIOSIOTOMI

      Pada masa yang lalu, tindakan episiotomi dilakukan secara rutin terutama pada primipara. Tindakan ini bertujuan untuk mencegah trauma pada kepala janin, mencegah kerusakan pada spinter ani serta lebih mudah untuk menjahitnya. Namun hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang mendukung manfaat episiotomi (Enkim, Keirse, Renfew dan Nelson, 1995; Wooley, 1995). Pada kenyataannya tindakan episiotomi dapat menyebabkan peningkatan jumlah jumlah kehilangan darah ibu, bertambah dalam luka perineum bagian posterior, meningkatkan kerusakan pada spinter ani dan peningkatan rasa nyeri pada hari-hari pertama post partum. (PERAWATAN IBU BERSALIN (Asuhan Kebidanan pada ibu bersalin), Sumarah, dkk., 2009:108)

      Episiotomi adalah suatu sayatan di dinding belakang vagina agar bukaan lebih lebar sehingga bayi dapat keluar dengan lebih mudah. Dapat dimengerti jika kaum wanita khawatir kalau-kalau sayatan atau robekan akan memengaruhi vagina dan perineum (kulit antara vagina dan anus) sehingga kelak hubungan seksual akan menyakitkan, atau area tersebut menjadi jelek, atau tidak memungkinkan penggunaan tampon. Wanita yang pernah mengalami pelecehan seksualsering takut jika mendengar penyayatan karena ini mengingatkan pada kerusakan yang pernah mereka alami. (Kehamilan dan Melahirkan, Mary Nolan, 2003: 127)

      Dianjurkan untuk melakukan episiotomi pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion, sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. Dengan demikian, ruptura perinei dapat dihindarkan. Untuk mengawasi perineum ini posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. Akan tetapi, bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perinei, maka sebaiknya dilakukan episiotomi. Dikenal:

Jenis episiotomi :

1.      Episotomi mediana, dikerjakan pada garis tengah

Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah, sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas. Bahayanya ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis. Dalam hal ini muskulus sfingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. Perawatan ruptura perinei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya, agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi.

2.      Episiotomi mediolateral, dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus sfingter ani, dan diperluas ke sisi

3.      Episiotomi lateral, yang sering terjadi perdarahan

Indikasi Episiotomi :

1.      Gawat janin. Untuk menolong keselamatan janin, maka persalinan harus segera diakhiri.

2.      Persalinan pervaginam dengan penyulit, misalnya presbo, distoksia bahu, akan dilakukan ekstraksi forcep, ekstraksi vacuum

3.      Jaringan parut pada perineum ataupun pada vagina

4.      Perineum kaku dan pendek

5.      Adanya rupture yang membakat pada perineum

6.      Premature untuk mengurangi tekanan

Penatalaksanaan episiotomi :

1.      Persiapan :

a.       Peralatan : baik steril berisi kasa, gunting episiotomy, betadin, spuit 10 ml dengan jarum ukuran minimal 22 dan panjang 4 cm, lidokain 1% tanpa epineprin. Bila bila lidokain 1% tidak ada dan tersedia likokain 2% maka buatlah likokain tadi menjadi 1% dengan cara melarutkan 1 bagian lidokain 2% ditambah 1 bagian cairan garam fisiologis atau air destilasi steril. Contoh : Larutkan 5 ml lidokain 2% ke dalam 5 ml cairan garam fisiologis atau air destilasi steril.

b.       Pertimbangkan secara matang tujuan episiotomi.

c.       Pertimbangkan indikasi-indikasi untuk melakukan episiotomi dan pastikan bahwa episiotomi tersebut penting untuk keselamatan dan kenyamanan ibu dan/atau bayi.

d.       Pastikan bahwa semua perlengkapan dan bahan-bahan yang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

e.       Gunakan teknik aseptik setiap saat. Cuci tangan dan pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril.

f.        Jelaskan pada ibu mengapa ia memerlukan episiotomi dan diskusikan prosedurnya dengan ibu. Berikan alasan rasional pada ibu.

2.      Prosedur

a.       Tunda tindakan episiotomi sampai perineum menipis dan pucat, dan 3-4 cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi.

Alasan: Melakukan episiotomi akan ,nenyebabkan perdarahan; jangan melakukannya terlalu dini.

b.       Masukkan dua jari ke dalam vagina di antara kepala bayi dan perineum. Kedua jari agak direnggangkan dan berikan sedikit tekanan lembut ke arah luar pada perineum.

Alasan: Hal ini akan melindungi kepala bayi dari gunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi.

c.       Gunakan gunting tajam disinfeksi tingkat tinggi atau steril, tempatkan gunting di tengah tengah fourchette posterior dan gunting mengarah ke sudut yang diinginkan untuk me-lakukan episiotomi mediolateral (jika anda bukan kidal, episiotomi mediolateral yang dilakukan di sisi kiri lebih mudah dijahit). Pastikan untuk melakukan palpasi/ mengidentifikasi sfingter ani eksternal dan mengarahkan gunting cukup jauh kearah samping untuk rnenghindari sfingter.

d.       Gunting perineum sekitar 3-4 cm dengan arah mediolateral menggunakan satu atau dua guntingan yang mantap. Hindari “menggunting” jaringan sedikit demi sedikit karena akan menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga akan menyulitkan penjahitan dan waktu penyembuhannya lebih lama.

e.       Gunakan gunting untuk memotong sekitar 2-3 cm ke dalam vagina.

f.        Jika kepala bayi belum juga lahir, lakukan tekanan pada luka episiotomi dengan di lapisi kain atau kasa disinfeksi tingkat tinggi atau steril di antara kontraksi untuk membantu mengurangi perdarahan.

Alasan: Melakukan tekanan pada luka episiotomi akan menurunkan perdarahan.

g.       Kendalikan kelahiran kepala, bahu dan badan bayi untuk mencegah perluasan episio-tomi.

h.      Setelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episiotomi, perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomi atau laserasi tambahan.

Ada beberapa hal yang dapat dilakukan untuk membantu mengurangi resiko penyayatan atau robekan selama persalinan.

1.      Jika dalam posisi berdiri dan tidak duduk pada tulang ekor ketika mendorong bayi keluar, panggul akan terbuka lebar dan Anda member sebanyak mungkin ruang bagi bayi untuk menemukan jalan keluar termudah. Semakin mudah bayi keluar, akan semakin kurang tekanan yang diterima oleh vagina dan perineum

2.      Cobalah dan bayangkan vagina membuka agar bayi bisa lewat dengan mudah, jangan menahan.

3.      Ketika bidan mengatakan bahwa kepala bayi akan keluar pada kontraksi berikutnya, Anda dapat melakukan posisi merangkak sehingga kepala bayi akan keluar perlahan-lahan dari vagina dan memungkinkan perineum meregang perlahan-lahan di depan wajah bayi. Kelahiran yang timbul seperti ini akan sangat baik bagi bayi karena melindungi pembuluh-pembuluh darah yang lembut di dalam kepalanya dari kemungkinan cidera, juga sangat baik bagi Ibu, karena mengurangi resiko robeknya perineum

4.      Bidan akan meminta agar ibu bernapas pendek-pendek bukan mengejan, ketika kepala bayi keluar dan ini juga akan membantu kelahiran yang lembut

Menjahit Episiotomi

Tujuan menjahit laserasi atau episiotomi adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh (mendekatkan) dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu (memastikan hemostasis). Ingat bahwa setiap kali jarum masuk ke dalam jaringan tubuh, jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya infeksi. Oleh sebab itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomi gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan dan hemostasis.

Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur:

a.       Mudah dipelajari (hanya perlu belajar satu jenis penjahitan dan satu atau dua jenis simpul)

b.       Tidak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan

c.       Menggunakan lebih sedikit jahitan 

Mempersiapkan penjahitan :

1.      Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada di tepi tempat tidur atau meja. Topang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi.

2.      Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu.

3.      Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bisa dilihat dengan jelas.

4.      Gunakan teknik aseptik pada saat memeriksa robekan atau episiotomi, memberikan anestesi lokal dan menjahit luka (Lihat Bab 1).

5.      Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir.

6.      Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau yang steril.

7.      Dengan menggunakan teknik aseptik, persiapkan peralatan dan bahan-bahan disinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan (peralatan dan bahan-bahan ini tercantum di lampiran 5)

8.      Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan penjahitan bisa dilakukan tanpa kesulitan.

9.      Gunakan kain/kasa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka.

10.  Periksa vagina, serviks dan perineum secara lengkap. Pastikan bahwa laserasi/sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau dua. Jika laserasinya dalam atau episiotomi telah meluas, periksa lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati-hati dan angkat jari tersebut perlahan-lahan untuk mengidentifikasi sfingter ani. Raba tonus atau ketegangan sfingter. Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus dirujuk segera. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks.

11.  Ganti sarung tangan dengan sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaan rektum.

12.  Berikan anestesia lokal (kajilah teknik untuk memberikan anestesia lokal di bawah ini).

13.  Siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat, tidak pipih) dan benang. Gunakan benang kromik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.

14.  Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut.

15.  (Asuhan Persalinan Normal Asuhan Esensial Persalinan, JNPK-KR, 2007: 151-152)

16.  Dalam penjahitan episiotomi, penting menggunakan benang yang dapat diserap untuk menutup robekan. Benang poliglikolik lebih dipilih dibandingkan catgut kromik karena kekuatan regangannya, bersifat non alergenik, kemungkinan komplikasi infeksi dan kerusakan episiotominya lebih rendah. Catgut kromik dapat digunakan sebagai alternative, tetapi bukan benang yang ideal. (Manajemen Komplikasi Kehamilan & Persalinan, Devi Yulianti, 2006:307)

Komplikasi pada penjahitan episiotomi :

1.      Jika terjadi hematoma, buka dan buat drain hematoma. Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan perdarahan berhenti, tutup kembali episiotomy.

2.      Jika terdapat tanda-tanda infeksi, buka dan buat drain luka. Angkat jahitan yang terinfeksi dan lakukan debridement luka.

3.      Jika infeksi ringan, antibiotic tidak diperlukan.

4.      Jika infeksi berat tetapi tidak mencapai jaringan dalam, berikan kombinasi antibiotic

5.      Ampisilin 500 mg per oral empat kali sehari selama lima hari

6.      Ditambah metronidazol 400 mg per oral tiga kali sehari selama lima hari

7.      Jika infeksi dalam, mencapai otot, dan menyebabkan nekrosis (fasitis nekrotik), berikan kombinasi antibiotic sampai jaringan nekrotik dibuang dan ibu tidak demam selama 48 jam

8.      Penisilin G 2 juta unit melalui IV setiap enam jam.

9.      Ditambah gentamisin 5 mg/kg berat badan melalui IV setiap 24 jam

10.  Ditambah metronidazol 500 mg melalui IV setiap delapan jam.

11.  Setelah ibu tidak demam selama 48 jam, berikan

12.  Ampisilin 500 mg per oral empat kali sehari selama lima hari.

13.  Catatan : Fasitis nekrotik memerlukan debridement bedah yang luas. Lakukan penutupan primer lambat dalam dua sampai empat minggu (bergantung pada penyembuhan infeksi).